O vírus linfotrópico para células T humanas tipo I (HTLV-I) foi descoberto em 1980, isolado de células derivadas de paciente com linfoma cutâneo e mais tarde relacionado à leucemia/linfoma de células T do adulto (ATL), doença descrita três anos antes no Japão. Pouco depois da descoberta do HTLV-I, em 1982 foi isolado outro retrovírus, o HTLV-II, isolado através de células esplênicas de paciente variante de leucemia. O HTLV-II tem semelhança com o HTLV-I em 66% das seqüências genômicas, havendo reações sorológicas cruzadas entre eles.
O aumento do número de células infectadas é a principal estratégia para a elevação da carga viral, de modo que a carga viral do HTLV-I/II é proporcional ao número de células infectadas.
A maior parte dos indivíduos infectados por HTLV-I ou HTLV-II permanece assintomáticos por toda sua vida, sabe-se que o HTLV-I é responsável por pelo menos duas síndromes: Leucemia/linfoma de células T do adulto (ATL/L) e uma mielopatia crônica, conhecida como paraparesia espástica tropical ou mielopatia associada ao HTLV-I (HAM/TSP). Ainda não é conhecido o mecanismo oncogênico que determinam a evolução de indivíduos infectados com HTLV-I para o quadro de ATL/L. Mas sabe-se que os linfócitos infectados passam a expressar marcadores celulares de superfície, característicos de estado de ativação celular, podendo exibir proliferação celular espontânea. Considerando que a proteína viral p40tax apresenta ação transativadora sobre genes celulares relacionados à proliferação celular, admite-se que esta possa ter um papel importante na transformação celular dos linfócitos infectados.
A agressão ao tecido nervoso no quadro de HAM/TSP pode ocorrer devido a dois mecanismos:
- Citotoxicidade de linfócitos CD8+ sensibilizados a proteínas virais sobre células gliais infectadas ou células CD4+ infectada;
- Auto-imunidade: agressão de clones proliferados de células CD4+ infectados por HTLV-I à proteína básica da mielina por ação tóxica de citocinas.
1.1 Manifestações Clínicas
1.1.1 Leucemia/linfoma de células T do adulto (ATL/L)
A ATL/L apresenta-se sob diferentes formas clínicas:
Aguda: com adenomegalia generalizada, hepatoesplenomegalia, lesões osteolíticas, hipermalcemia e frequentemente manifestações cutâneas. No sangue periférico é encontrado elevado número de linfócitos atípicos, exibindo núcleos multilobulados (células ATL).
Crônica: linfonodomegalia e hetoesplenomegalia, acompanhadas de leucocitose. Presença de tosse, alterações cutâneas, calcemia. Presença de linfócitos atípicos de no máximo 10%.
Indolente: com manifestações exclusivamente dermatológicas. Evolução lenta. Presença de células ATL em 0,5% a 3%.
Linfomatosa: com linfonodomegalia acentuada, sem células atípicas em sangue periférico.
1.1.2 Paraparesia Espástica tropical ou mielopatia associada ao vírus HTLV (HAM/TSP)
É uma doença desmielinizante progressiva crônica que causa danos principalmente no cordão torácico-espinhal, e é mais freqüente nas mulheres. Os sintomas iniciais são fraqueza e rigidez dos membros inferiores.
Ainda não se sabe se a maior parte dos danos neurológicos ocorre no primeiro ano e infecção; indivíduos que após três anos do aparecimento dos sintomas inicias desenvolvem um quadro de paralisia unilateral, o tempo médio ate o confinamento em cadeira de rodas é de quatro anos.
Na leucemia de célula T pilosa, o DNA proviral HTLV-1 é encontrado predominantemente em células TCD8+, diferentemente do que se observa na leucemia pelo HTLV-1, em que são encontrados 90 a 99% do provírus em células TCD4+ CD8+.
1.1.3 Manifestações relacionadas ao HTLV-II
Embora tenha sido isolado em um paciente com leucemia atípica, não existe evidencia que seja o agente etiológico responsável. Mas casos recentes tem mostrado a participação do HTLV-II em casos de mielopatia crônicas, semelhantes ao HAM/TSP. Ainda existem evidências do HTLV-II em infecções com polineuropatias e quadros de mielopatia inflamatória.
1.2 Diagnóstico
O diagnóstico para HTLV-I/II é baseado na detecção sorológica de anticorpos circulantes específicos voltados a constituintes antigênicos das diferentes porções dos vírus. Como as infecções causadas por HTLV-I/II são de natureza perene, achado de anticorpos circulantes especificamente voltados a constituintes antigênicos virais indica o estado de portador da infecção.A triagem para o HTLV utiliza reações de aglutinação em látex sensibilizada ou por ensaio imunoenzimático (ELISA), embora apresentem alta sensibilidade e especificidade, tais técnicas, quando empregadas em situações de rastreamento em populações de baixa prevalência infecciosa podem exibir baixo valor preditivo positivo e apresentar freqüentes reações falsas positivas. Por isso o diagnóstico exige confirmação através de Western blot.
Devido à semelhança entre os HTLV-I e HTLV-II ocorre reações cruzadas entre eles nos testes sorológicos realizados, assim se os indivíduos forem soropositivos são identificados como soropositivos para HTLV I/II, porém não se sabe qual é o HTLV é responsável pela infecção. Por ser necessário saber o tipo de HTLV causador, para melhor aconselhamento clínico ao paciente, realiza Western blot para identificar o tipo de HTLV.
2. LÚPUS ERITEMATOSO
O Lúpus Eritematoso é uma doença auto-imune reumática. Onde o colágeno pode assumir dupla importância: como alvo de reações auto-imunes e como tecido conjuntivo produzido em excesso. Existem dois tipos de Lúpus Eritematoso. O Lúpus Eritematoso Bolhoso (LEB) que é uma doença vesicante epidérmica, caracterizada pela presença de auto-anticorpo para o colágeno de tipo VII. E o Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) que é uma doença multissistêmica, caracterizada pela presença de múltiplos auto-anticorpos, incluindo os anticorpos antinucleares, anti-DNA natural, anti-histonas e anti-Sm.
2.1 Lúpus Eritematoso Bolhoso (LEB)
É uma doença vesicante epidérmica caracterizada pela presença caracterizada pela presença de auto-anticorpo para o colágeno de tipo VII na proteína da zona da membrana basal (ZMB). Os pacientes acometidos com uma combinação de vesículas, erosões, escaras, miliária e despigmentação da pele, mais comumente nas superfícies cutâneas extensoras expostas ao traumatismo, como joelhos, cotovelos e dorso das mãos e dos pés. Está sintomatologia também ocorre na Epidermólise Bolhosa Adquirida (EBA), então para realizar diagnóstico da doença é necessário exame laboratorial. Lembrando que o LEB também ocorre em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico.
2.1.1 Diagnóstico
O diagnóstico deve ser confirmado com exames laboratoriais. Que podem ser:
- Por microscopia de imunoflurescência direta, os pacientes com LEB apresentam imunorreativos lineares na ZMB que mais comumente consistem IgG e C3. Por meio de biópsia direta da pele separada por cloreto de sódio, os imunorreativos lineares são localizados no aspecto dérmico, ou assoalho, da úlcera produzida;
- Por microscopia de imunoflurescência indireta, existe uma dificuldade na localização de auto-anticorpos demonstráveis quando a pele humana está sem tratamento com sal. Os auto-anticorpos circulantes podem ser identificados em 50% a 85% dos pacientes quando é realizada a técnica da biópsia direta tratada com sal.
2.2 Lúpus Eritematoso Sistêmico
O Lúpus Eritematoso Sistêmico é uma doença multissistêmica que segue um curso flutuante, com exacerbações e remissões espontâneas. É identificada por suas manifestações clínicas e por uma variedade de auto-anticorpos circulantes. Em particular, os auto-anticorpos dirigidos contra componentes do núcleo celular desempenham importante papel diagnóstico e patogênico. O LES afeta 40 em 100.000 indivíduos da Europa setentrional ou caucasianos americanos. A incidência parece ser maior na população negra e ainda maior em orientais.
2.2.1 Patogenia
O quadro patogênico do LES relaciona-se fatores ambientais que interagem com genes de suscetibilidade, produzindo uma resposta imunológica hiperativa e auto-agressiva: os principais efetores da lesão tecidual consistem em auto-anticorpos imunocomplexos.
Com as acentuadas semelhanças entre um vírus e os alvos dos anticorpos encontrados no LES, uma das explicações mais freqüentes para o mecanismo de desenvolvimento da doença consiste num processo que envolve o mimetismo molecular entre microorganismos e os constituintes “próprios”. Os auto-anticorpos encontrados LES são produzidos por linfócitos B que sofreram rearranjos gênicos e mutações somáticas típicos de uma resposta desencadeada por um antígeno. Parece haver também uma desregulação generalizada dos linfócitos B, resultando na produção de grandes quantidades de auto-anticorpos, os quais lesam as células e tecida através de sua ligação direta às membranas celulares ou da formação de imunocomplexos que se depositam.
O papel lesivo dos auto-anticorpos antiplaquetários na trombocitopenia, observado em paciente com LES, encontra-se bem estabelecido, enquanto foram implicados dos auto-anticorpos antineuronais nas manifestações neurológicos do lúpus. Os anticorpos antilinfócitos não apenas são responsáveis pela linfopenia generalizada observada no lúpus, como também pela depleção seletiva dos linfócitos T imunorreguladores, cujo papel é restringir as reações auto-imunes. E após, estabelece um círculo vicioso de imunorregulação deficiente, auto-imunidade, anticorpos antilinfócitos e deficiência da imunorregulação.
Os auto-anticorpos anticardiolipina-circulantes são agentes patológicos adicionais; reagem com componentes fosfolipídicos (dos quais a cardiolipina é um dos principais) e estão envolvidos na trombose arterial e venosa, bem como no aborto espontâneo
Os imunocomplexos de auto-anticorpo e auto-antígeno alojam-se em tecidos altamente vascularizados, como o glomérulo renal. A potogenicidade destes complexos aumenta com a crescente capacidade do anticorpo de fixar o complemento: o tamanho dos complexos, a sua carga e depuração (que depende de receptores de C4 e do complemento funcionais) é importante por influenciar a deposição nos tecidos.
O número de CR1 (receptor do complemento 1) é reduzido na superfície dos eritrócitos de pacientes com lúpus: tal defeito, que costuma ser adquirido, mas é, algumas vezes, herdado no SLE, impede a liberação de toda a carga de imunocomplexos ao sistema mononuclear fagocítico no interior do fígado e do baço. A natureza catiônica do DNA nos imunocomplexos do lúpus facilita a ligação às paredes capilares no interior do glomérulo.
2.2.2 Manifestações clínicas ou conseqüências no organismo
O LES é uma doença multissistêmica que pode afetar quase todos os órgãos. Sendo algumas manifestações habituais e outras raras. A gravidade das manifestações clínicas é variável e alteram conforme os períodos de relativa quiescência.
Manifestações musculoesqueléticas: Artralgias e artrite, de natureza migratória, afeta praticamente todos os pacientes. Raro haver lesão na coluna.
Manifestações cutâneas: eritema malar sobre as bochechas e a ponte do nariz é típico, porém ocorre em um terço dos pacientes. Freqüente em áreas expostas aos sol (pescoço, braço, pernas)
Manifestações renais: grande parte dos pacientes apresenta depósitos de imunoglobulinas nos glomérulos, apresentando um glomerulonefrite (presente em 50% dos casos), incluindo uma doença profilerativa focal leve até uma doença proliferativa difusa agressiva.
Manifestações neurológicas: Pode ser afetada qualquer região do SNC, e as manifestações vão desde psicose e convulsões até síndromes cerebrais orgânicas.
Manifestações cardiopulmonares: pode ocorrer pericardite, anormalidade valvulares, derrame pleural também é comum.
Manifestações vasculares: estas complicações afetam vasos de qualquer calibre, encontrado geralmente associado a anticorpos antifosfolipídios. A vasculite retiniana constitui uma grave manifestação ocular.
2.2.3 Manifestações imunológicas laboratoriais
O anticorpo antinuclear (ANA) constitui a característica soro-imunológico essencial do LES. Com o decorrer do tempo, é certo considerar que todos os pacientes com LES irão apresentar este anticorpo no soro. O ANA é detectado utilizando a técnica de imunoflurescência indireta, na qual o soro diluído do paciente é aplicado a uma preparação tecidual- ou preparação de células-, em que os núcleos são proeminentes.
Quatro padrões de ANA podem ser facilmente reconhecidos na imunoflurescência:
1° Padrão homogêneo: este padrão é produzido por um anticorpo dirigido contra proteínas relacionadas às DNA, as histonas;
2° Padrão heterogêneo: este padrão corresponde a uma variedade de anticorpos dirigidos contra outros antígenos no núcleo. Estes antígenos foram coletivamente denominados antígenos nucleares extraíveis (ENA) e são normalmente detectados por imunodifusão ou por técnicas de ELISA.
3° Padrão periférico: tradicionalmente, o padrão periférico de coloração do ANA corresponde ao anti-DNAdf, embora este aspecto seja controvertido. Os anticorpos dirigidos contra proteínas do envoltório nuclear, como as lâminas, também são responsáveis pelo padrão periférico.
4° Padrão nucleolar: este padrão nucleolar é raro no LES, sendo mais associado à esclerose sistêmica.
O ANA é um teste muito sensível para LES, e sua presença, frequentemente em altos títulos, é observada em praticamente todos os pacientes. A especificidade em relação LES é relativamente baixa, devido a este anticorpo estar presente em outras doenças reumáticas, como na hepatopatia auto-imune, nas infecções virais e, em certas ocasiões, nos indivíduos normais em baixos títulos.
2.2.4 Diagnóstico
O LES é um distúrbio caracterizado sorologicamente pela presença de múltiplos auto-anticorpos, incluindo os anticorpos antinucleares, anti-DNA natural, anti-histonas e anti-Sm. Por meio de microscopia de imunoflurescência direta (MIFD) pode-se observar depósitos granulares e contínuos de imunoglobulina e complemento ao longo da zona da membrana basal (ZMB) epidérmica em 50% a 95% dos pacientes com LES. Os depósitos na ZMB do complexo de ataque à membrana do sistema complemento, C5b-9, na pele lesional podem ser um marcadores de LES. Embora os depósitos de IgG, IgM e de componentes do complemento (C3 e/ou C1q) sejam mais comumente encontradas nesse pacientes, pode haver deposição de imunoglobulinas de todas as demais classes. Quando a pele não lesional apresenta concomitantemente as imunoglobulinas IgG, IgA e/ou IgM no padrão típico, o diagnóstico de LES é fortemente sugestivo.
Embora característica, essa reação também é encontrada em distúrbios como doença mista do tecido conjuntivo. Portanto, é de fundamental importância o estabelecimento de uma correlação dos resultados por MIFD com a apresentação clínica e os resultados das biópsias de pele sob microscopia óptica desses pacientes. As informações devem ser interpretadas no contexto de achados diretos do paciente individual a fim de classificar o tipo clínico de LES.
BIBLIOGRAFIA:
LIVROS:
- PEAKMAN, Mark. Imunologia Básica e Clínica. 2ª Edição. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro,1999.
- HENRY, John B; Diagnósticos clínicos e tratamentos por métodos laboratoriais. 20ª Edição. Manole, 2008.
- SHARON, Jacqueline. Imunologia Básica.1ª Edição. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro,2000.
- FOCACCIA, Robert. Veronesi: Tratado de Infectologia. Vol. 1. 3ª Edição. Atheneu. São Paulo, 2006.
INTERNET:
- BITTENCOURT, Achiléa L. [et al]. Leucemia/ linfoma de células T adulto. Acesso: www.scielo.br
