ESQUISTOSSOMOSE

É uma doença produzida por trematódeos do gênero Schistosoma que, para o homem, tem como principais agentes biológicos as espécies S. mansoni, S. haematobium e S. japonicum.
O número de pessoa com infecção esquistossomótica, em todo o muno, foi estimado entre 150 e 200 milhões. A grande maioria delas vive na Ásia e na África. Na América do Sul e no Caribe encontram-se vários milhões de casos. No Brasil, admite-se existirem mais de seis milhões de indivíduos infectados.
A gravidade da doença, que depende geralmente da carga parasitária, vaia consideravelmente segundo o quadro clínico produzido, mas leva, em muitos casos, a um acentuado déficit orgânico que pode resultar em invalidez ou morte. As esquistossomoses são consideradas um dos mais sérios problemas de saúde pública, em escala mundial.
Enquanto a maioria das parasitoses humana vai diminuindo de importância, em função do desenvolvimento econômico e dos métodos de controle disponíveis, a esquistossomose ainda esta em expansão, diversas regiões do mundo, vinculada com o desenvolvimento de recursos hídricos para irrigação ou para a produção de energia elétrica, isso ocorre especialmente na África.

1.1Principais espécies do agente etiológico.

1.1.1 Schistosoma mansoni

Conhecida como esquistossomíase mansônica ou intestinal. Ocorre principalmente na África, na América do Sul e nas Antilhas, determinando uma infecção intestinal, onde o parasito localiza-se nas vênulas da parede do intestino grosso, sigmóide e reto, com sintomas predominantes intestinais. Nas formas mais graves, há hepatosplenomegalia, hipertensão no sistema porta ou outras manifestações patológicas. Sua distribuição geográfica está condicionada pala espécies de alguns moluscos de água doce, do gênero Biomphalaria, que são os hospedeiros intermediários de S. mansoni.

1.1.2 Schistosoma haematobium

É encontrado no plexo vesical e produz quadro clínico com sintomas urinários, que é conhecido por esquistossomíase hematóbica, esquistossomíase urinária, vesical ou geniturinária. Sua distribuição é predominante africana, estendendo-se também a outras áreas da Bacia do Mediterrâneo, ao Próximo e Médio Oriente. Os moluscos vetores são das espécies do gênero Bulinus.

1.1.3 Schistosoma japonicum

É responsável por outra modalidade intestinal da doença, descrita no Extremo Oriente e Pacífico Ocidental, onde se encontram os hospedeiros intermediários adequados, que são diferentes de moluscos prosobrânquios do gênero Oncomelania: é a esquistossomíase japônica.

1.1.4 Schistosoma intercalatum

Responsável pela esquistossomose intestinal ocorre no interior da África. Os vermes quando adultos vivem no sistema porta intra-hepático e os ovos elipsóides são eliminados com as fezes. Os hospedeiros intermediários são moluscos aquáticos pertencentes ao gênero Bulinus.


1.2 Ciclo biológico do Schistosoma mansoni


Esta é a única espécie de interesse médico nas Américas, desenvolve sua fase adulta como parasito da luz dos vasos sanguíneos do homem e de outros mamíferos, habitando preferencialmente as vênulas do plexo hemorroidário superior e as ramificações mais finas das veias mesentéricas, particularmente da mesentérica inferior, sendo neste local que as fêmeas põem seus ovos.
Depois de atravessarem a mucosa intestinal e serem evacuados com fezes, os ovos, que chega a tempo útil a alguma coleção de água doce, eclodem e liberam sua larvas ou miracídios. Estes nadam em círculos durante algumas horas até encontrar certos moluscos aquáticos do gênero Biomphalaria.
Penetrando no tegumento e indo alojar-se em diversos tecidos do molusco, os miracídios transformam-se em esporocistos que, por poliembrionia, geram esporocistos filhos e depois cercárias. Várias gerações de esporocistos podem suceder-se, todas elas produzindo durante algum tempo suas cercárias.
Voltando ao meio líquido (através de vesículas tegumentares que se rompem), as cercárias que abandonam o hospedeiro invertebrado ficam nadando na água, quase sempre em direção à superfície, enquanto não tem oportunidade de entrar em contato com a pele de um hospedeiro vertebrado (home ou animal suscetível), através da qual penetram ativamente, transformando-se em esquistossômulos.
Os que são destruídos na pele ganham a circulação geral e vão ter ao coração, depois aos pulmões (onde também podem ser retidos e destruídos) e, em seguida, ao fígado, aonde chegam guiados por mecanismos desconhecidos.
No sistema porta intra-hepático, os esquistossômulos alimentam-se de sangue, desenvolvem-se e alcançam a fase adulta. Os vermes adultos acasalam-se (condições para que as fêmeas completem sua maturação) e migram para as vênulas da parede intestinal, caminhando contra a corrente sanguínea da veia porta e das veias mesentéricas.


1.3 Patologia e sintomatologia

1.3.1 Fase Aguda (inicial)

O quadro típico de esquistossomose aguda apresenta-se, entre jovens e adultos que visitam as regiões endêmicas, expondo-se à infecção. Os sintomas podem ser febre inicialmente, sendo irregular podendo chegar a 40º C, com calafrios e suores, acompanhados geralmente de cefaléia, prostração, dores pelo corpo, anorexia, náuseas, e algumas vezes tosse. As evacuações podem ser acompanhadas de cólicas, são fezes líquidas ou pastosas e podem conter muco e manchas de sangue. Sinais hipersensibilidade ocorrem em pacientes sob a forma de urticaria, edemas transitórios etc. Então a fase aguda pode apresentar alterações cutâneas e alterações gerais onde se pode desenvolver o quadro descrito como forma toxêmica da esquistossomose.

Alterações cutâneas: com a penetração da cercárias pode acompanhar de exantema, prurido e outras manifestações alérgicas locais. Algumas horas depois, observa-se infiltração de polimorfonucleares ao redor dos parasitos e nas proximidades dos vasos. Em seguida surgem linfócitos e macrófagos. Sendo que a reação se mantém por 2 ou 3 dias e regride, desaparecendo por último os elementos os elementos mononucleares. Os fenômenos são mais intensos nas reinfecções e nos indivíduos hipersensíveis.

Alterações gerais: a morte de alguns vermes adultos produz obstrução embólica dos vasos e reação inflamatória. A desintegração do parasito costuma provocar necrose do tecido, e depois substituído por tecido cicatricial. Dependendo do numero de parasitos e da sensibilidade do paciente, pode-se desenvolver a forma toxêmica da esquistossomose. O início é súbito, por volta do 15º ao 25º dia da exposição infectante, a presença de sintomas como febre, eosinofilia, linfadenopatia, esplenomegalia e urticária. O fígado aumenta seu volume com a presença de ovos do Schistosoma. A esplenomegalia tem características de uma esplenite infecciosa aguda, com infiltração eosinofílica abundante. Ocorrem alterações intestinais, na presença de ovos existe à formação de granulomas. A hipertrofia ganglionar generalizada, e elevação das gamaglobulinas e inversão da relação albumina/globulina acompanham o quadro toxêmico. Quando a doença dura muito tempo apresenta ovos disseminados em vários órgãos e envolvidos por reação granulomatosa, quase sempre na mesma fase evolutiva.


1.3.2 Fase crônica

* Forma intestinal

As manifestações clínicas iniciam-se juntamente com a eliminação de ovos, onde são predominantes intestinais. Os sintomas são geralmente vagos: perda de apetite e dispepsia, com desconforto abdominal, sensação de plenitude gástrica e pirose, acompanhada de um quadro intestinal muito variável, onde os pequenos surtos diarréicos se intercalam a períodos com evacuação normais, por outros de prisão de ventre. Flatulência, dores abdominais, astenia, certo estado de depressão ou irritabilidade nervosa.

*Forma Hepatosplênica

Pacientes com altas cargas parasitárias apresentam, a partis da segunda ou terceira década, comprometimento de baço e fígado. Os pacientes queixam-se de má digestão, sensação de plenitude gástrica após as refeições, flatulência e dor abdominal muito vaga, difusa; referem azia e eructações. Inapetência, emagrecimento, desânimos, indisposição geral, irritabilidade e nervosismo são freqüentes.
Na esquistossomose hepatosplênica, predominam as manifestações decorrentes da hipertensão porta. Isso se traduz pela presença de varizes esôfago-gástricas, cuja ruptura é responsável por hemorragias em geral graves e, algumas vezes, fatais. A hematêmese é uma das manifestações clínicas importantes e, em geral, guarda relação com o grau de hipertensão porta. Ela pode ocorrer sem sinais prodômicos, ou ser precedida de desconforto epigástrico e astenia. Ocasionalmente, é desencadeada pela ingestão de comprimidos de aspirina.

*Hepatosplenomegalia

O aspecto do fígado esquistossomótico é característico: seu volume é aumentado (principalmente lobo esquerdo) e a superfície apresenta-se semeada de zonas afundadas, que corresponde às cicatrizes fibrosas retraídas. Com tempo, as retrações vão formando uma rede de sulcos, em cujas malhas o tecido hepático normal faz saliência, e a superfície tornam-se bosselada.
Uma das conseqüências mais importantes da fibrose do fígado é criar dificuldades à passagem do sangue venoso através desse órgão. O obstáculo situa-se justamente no sistema porta intralobular que está envolvido com a massa de tecido cicatricial periovular, resultando assim, na hipertensão na veia porta e em todo o território drenado por ela.
O baço aumenta de tamanho em parte devido à congestão venosa, mas também em virtude de uma hiperplasia das células do sistema macrófago-linfocitário, com diferenciação plasmocitária de gamaglobulinas, como sucede habitualmente nas respostas à presença de grande quantidade de substâncias antigênicas.
Na parede do esôfago, a circulação colateral leva à formação de veias varicosas de grande calibre, muito sujeitas a ruptura e hemorragias graves.

*Forma cardiopulmonar

Apresenta a seguinte sintomatologia: tosse, quase sempre seca, ou com secreção viscosa e, por vezes, laivo de sangue, é toda a sintomatologia pulmonar em alguns casos. Mas, em outros, há febre e sinais de bronquite ou, mesmo, broncopneumonia. Manifestações alérgicas, sob a forma de crises asmáticas, podem surgir nesse período.
Também podem ocorrer manifestações assintomáticas, onde evoluem silenciosamente, até se instalar um quadro de insuficiência circulatória: dispnéia, a princípio ligeira e progressivamente mais grave, palpitações tonturas, tosse ligeira ou com escarros hemoptóicos.
Quando ocorre a descompensação cardíaca, nota-se: estase das veias jugulares, congestão hepática e pulmonar, edemas generalizados e aumentado a dispnéia.


1.4 Diagnóstico

1.4.1 Diagnóstico clínico

Este diagnóstico realizado observando se o paciente vive ou procede de uma zona endêmica, ou se ele refere ter contado com águas de um foco de transmissão conhecido.
A palpação do fígado aumentado e duro ou bosselado e de um baço palpável, mesmo sem respiração, deve alertar para a possibilidade da doença. Porém observa-se que existem várias outras causas para hepatoesplenomegalia como leucemia, linfoma, malária, leishmaniose visceral, hepatites virais, etc. Então devido esta inespecificidade e inconstância dos sinais e sintomas da doença são necessários exames laboratoriais para confirmar a presença da doença.

1.4.2 Diagnóstico laboratorial

O diagnóstico laboratorial dispõe de dois tipos de exames laboratoriais para fornecer elementos seguros para o diagnóstico da doença:
Demonstração da presença de ovos do parasito nas fezes ou nos tecidos do paciente, usando técnicas como a ovohelmintoscopia, a eclosão miracidiana ou a biopsia retal;
Realização de provas imunológicas, como reação de periovular, reação cercariana, imunoflurescência (método limitado devido à complexidade da técnica), técnica de ELISA, e reação intradérmica.

1.5 Epidemiologia

Ocorre mundialmente, é uma zoonose imperfeita, isso porque quando infectam animais os poucos ovos eliminados são viáveis, não sendo capazes de manter o foco por longos períodos, caso os humanos deixem de contaminar o referido ambiente.
A esquistossomose é uma doença de origem norte - africana, de onde se disseminou para grande parte da África; através do tráfico de escravos, espalhou-se pelas Américas. No Brasil, em decorrência da intensa e desordenada migração interna, a doença tem-se expandido.
A esquistossomose, como muitas das parasitoses intestinais, é um problema muito mais social, econômico e cultural do que médico, devido à falta de água tratada e esgoto sanitário, é realidade das populações afetadas.
A transmissão ocorre através de córregos e valas peridomiciliares onde as Biomphalaria se desenvolvem e largam suas fezes e os ovos se desenvolvem facilmente.

1.6 Tratamento

As drogas atualmente empregadas no tratamento da esquistossomose mansônica, se bem que poucas se caracterizam por sua alta eficácia e baixa toxicidade.
Devido à esquistossomose ser uma doença de curso crônico e evoluindo lentamente, recomenda-se para gestantes o tratamento após o parto.
Os medicamentos podem ser utilizados sem dificuldades, no tratamento de massa, desde que se tenha em conta a posologia recomendada, de acordo com o peso do paciente.