Ocorre primeiramente nos animais e secundariamente em humanos. A leishmaniose tegumentar americana é polimórfica, atingindo pele e mucosas. Causada pelos seguintes agentes etiológicos: no Brasil L. (Viannia) braziliensis, L. (V) guyanensis, L. (V) lainsoni, L. (V.) shawi, L. (V.) naiffi e L. (Leishmania) amazonensis. A L.(L.) mexicana ocorre no México e América Central e as L. (1.) yenezuelensis e L.(1.) pifanoi ocorrem na Venezuela.
A leishmaniose possui 3 manifestações clínicas:
*Leishmaniose cutânea
Apresenta ulcerações cutâneas, únicas ou múltiplas, sendo elas muitas vezes típicas, verrucosas ou fambroesóide, sendo que estas formas presentes em poucos casos.
*Leishmaniose cutaneomucosa:
Essa forma clínica é apresenta espúndia ou nariz de tapir (ou de anta), caracterizada por lesões primárias em forma de úlceras e lesões secundárias, tardias, destrutivas de mucosas e cartilagens faciais. As lesões secundárias, metastáticas, aparecem principalmente no nariz, faringe, boca e laringe, muitas vezes com úlceras mutilantes terríveis. Principal agente causador Leishmania (V.) braziliensis; a L. (VI.) guyanensis também pode ser diagnosticada em alguns pacientes com essa forma cutaneomucosa. Essa doença é de curso muito lento, crônico, havendo um intervalo de meses ou anos entre a lesão primária e a secundária. Essa lesão secundária pode ser uma extensão da úlcera primária por contigüidade ou por via hematogênica. A lesão primaria é caracterizada por um nódulo no local da picada do Lutzomyia com evolução para úlcera.
Os sintomas iniciais são semelhantes ao de irritação na mucosa nasal: corriza, alergia, traumatismo leve, etc. Em seguida evolui para edema, obstrução nasal, eritema e infiltrado inflamatório no septo nasal com corrimento. A lesão inicial se expande destruindo toda a região do nariz, atingindo a região aerofaríngea e laríngea. Dificultando além da respiração a alimentação.
*Leishmaniose difusa ou disseminada.
A doença tem início com a picada do flebótomo e o desenvolvimento de uma lesão única no local. Cerca de 40% dos pacientes com essa lesão inicial apresentam, posteriormente, metástases múltiplas, não-ulceradas, por todo o corpo. Essas metástases ocorrem via linfática ou hematogênica. As lesões são repletas de macrófagos, abarrotados de amastígotas, porém a reação inflamatória que aparece em outras lesões leishmanióticas aqui é ausente ou reduzida. Nos linfonodos infartados, há grande quantidade de amastígotas também. A evolução do quadro é lenta, demorando cerca de anos. As lesões formam nódulos e pápulas isoladas ou coalescentes em todo o corpo do paciente; no rosto pode apresentar um aspecto de lepra lepromatosa, horrível. L. (1.) amazonensis é um dos principais causadores deste tipo de leishmaniose.
Ciclo biológico
No mamífero, a contaminação ocorre pela picada de uma fêmea de Lutzomyia que inocula, junto da saliva (que tem funções anestésica, vasodilatadora e imunossupressora), as formas promastígotas metacíclicas em sua pele. Cerca de quatro a oito horas depois do repasto infectante, essas formas são interiorizadas pelos macrófagos teciduais; esses macrófagos envolvem a promastígota com pseudópodos, interiorizando-a para o vacúolo digestivo onde se transforma em amastígota em 24 horas após a fagocitose. Nesse novo ambiente, as amastígotas estão adaptadas para resistir à ação destruidora do lisossoma, além de serem capazes de se multiplicar intensamente ocupando todo o citoplasma da célula defensiva. Nessa fase o parasito rompe a membrana do macrófago e dissemina-se, entrando em contato com novas células do sistema monocítico fagocitário local, sendo fagocitado e repetindo-se o processo.
Existem diversos fatores que determinam à evolução da doença - período de incubação, patogenicidade etc. - nos mamíferos, inclusive humanos, sendo três os mais importantes: espécie da Leishmania, características genéticas humanas e resposta imune do hospedeiro.
Resposta imunológica na presença do parasito
A presença das amastígotas nos hospedeiros induz respostas imunitárias celular (hipersensibilidade de tipo retardado) e humoral (anticorpos). Entretanto, o grau dessas respostas e sua capacidade defensiva são muito variáveis. Os macrófagos apresentam os antígenos aos linfócitos T CD4+, que têm importante papel nos mecanismos imunológicos por intermédio de duas subpopulações: Th1 e Th2. A subpopulação Th1 (células efetoras T helper CD4+) é produtora de citocinas específicas - interferon gama (IFN-y), interleucina 2 (IL-2), fator estimulador de colônias de granulócitos e macrófagos (GM-CSF) e fator de necrose tumoral (TNF) também conhecidas como citocinas pré-inflamatórias, e ainda auxiliam na produção de IgA2. Por outro lado, a subpopulação Th-2 secreta citocinas específicas do tipo IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, e TGF-b que inibe a ativação de macrófagos e envolve-se na ativação de linfócitos B, para produção de IgG1 e IgE.
De todo modo, essa complexidade da interação parasito/célula produz uma variação no padrão da resposta imune e, juntamente com variáveis ligadas à espécie do parasito e do hospedeiro, teremos diferentes manifestações clínicas na leishmaniose tegumentar americana.
A resposta imune-humoral está normalmente presente nas diversas formas da leishmaniose tegumentar americana, e na forma difusa os níveis de anticorpos são elevados (IgG1 e IgG4); já nas formas cutânea e cutaneomucosa, esses níveis encontram-se baixos e são mais nítidas as classes IgG1 e IgG3. Após a cura clínica, os títulos decrescem até desaparecer em alguns meses.
Tipos de leishmânias
Os tipos de leishmânias envolvidos na leishmaniose tegumentar pertencem ao “complexo mexicana” e “complexo braziliensis”. As espécies envolvidas no Brasil são:
Leishmania (Viannia) braziliensis
Presente em todo território nacional. Os vetores da L. (V.) braziliensis variam conforme a região do país. As espécies silvestres mais importantes são a Lutzomyia whitmani, L. migonei e L. pessoai; já a L. intermedia se adaptou ao ambiente modificado pelo homem, tornando-se espécie transmissora importante. Essa espécie provoca lesões únicas, às vezes de grandes dimensões, ou diversas pequenas, sempre com aspecto de "cratera de lua". O desenvolvimento geralmente é crônico, com grande capacidade destrutiva dos tecidos atingidos. Há possibilidade de comprometer mucosas ou até haver cura espontânea, dependendo de variáveis geográficas e do hospedeiro humano.
Leishmania (Viannia) guyanensis
Encontrado nas Guianas e no norte de Brasil. A leishmaniose causada por esta espécie é conhecida como pian bois (lesão framboesóide do bosque), na qual se encontra uma única ulcera, comumente com aspecto de "cratera de lua" ou framboesóide, sem acometimento de mucosas. Alguns pacientes podem apresentar numerosas ulceras nos membros inferiores e superiores ou até nódulos subcutâneos ao longo de vasos linfáticos. As lesões são menores do que as causadas pela L. (V) braziliensis e tendem a se curar espontaneamente.
Leishmania (Leishmania) amazonensis
Essa espécie desenvolve-se bem em humanos, mas é pouco freqüente porque a espécie vetara é de hábitos noturnos e não é antropofílica. A lesão geralmente é única, ulcerada e muito rica em amastígotas na sua borda.
Leishmania Lainsoni
Essa espécie foi descrita recentemente, sendo muito pouco conhecida. Essa leishmânia foi isolada de oito casos humanos, em Tucuruí, no estado do Pará. Nesses pacientes, a úlcera era única e não havia comprometimento nasofaríngeo.
Leishmuniu naiffi, Leishmuniu shawi possuem poucos casos relatados.
Patogenia e manifestações clínicas.
Patogenia: A patogenia inicial de qualquer das leishmanioses humanas é sempre representada por um quadro imunoinflamatório, com comprometimento de células do sistema monocítico fagocitário, formando um nódulo na porta de entrada do parasito (picada do Lutzomyia). Esse nódulo pode regredir e curar-se dentro de poucos dias, permanecer estacionário por semanas ou evoluir mais rapidamente para úlceras e metástases. Essas variações dependem de fatores imunológicos, genéticos e da espécie da Leishmania envolvida.
Manifestações clínicas: O período de incubação é bastante variável, desde algumas semanas até meses ou anos. Muitas vezes a dificuldade em se determinar o período de incubação se deve ao fato de que o paciente, residindo em área de risco, não sabe quando houve a picada infectante. Por outro lado, em pacientes que entraram e permaneceu tempo determinado em áreas infectadas, é possível acompanhar com precisão a evolução da doença. Pode-se dizer que o período de incubação mais freqüente varia de dois a três meses. Algumas vezes a lesão está instalada há mais de mês e o paciente imagina ser uma ferida comum, tratando-a como tal, em casa. Vendo que a mesma, ao invés de regredir, progride, procura algum serviço médico para fazer o diagnóstico e o tratamento.
Diagnóstico
Pode ser realizado com exame clínico (observação da lesão, realizar a anamnese, perguntado local de origem, onde trabalha) e laboratorial. Onde realiza a pesquisa do parasito nas lesões, pesquisa do DNA do parasito, métodos imunológicos (avaliação da resposta humoral e celular), cultura, incubação em hamste.
Epidemiologia
A leishmaniose tegumentar americana é encontrada desde o Sul dos Estados Unidos até o Norte da Argentina, não ocorrendo no Chile e no Uruguai. No Brasil todos os estados apresentam casos, exceto o Rio Grande do Sul. Nos últimos anos, a doença tem ocorrido em uma média de 30 mil casos novos por ano. No mamífero reservatório natural da leishmânia, o parasito raramente produz doença; a infecção normalmente é benigna e inaparente, indicando uma antiga e eficiente adaptação das espécies envolvidas. Por outro lado, em hospedeiros novos ou acidentais - animais domésticos, humanos - a infecção produz lesões típicas e graves. As espécies de Lutzomyia ecléticas são responsáveis pela disseminação, pois podem picar diferentes mamíferos em diferentes ambientes.
A leishmaniose possui 3 manifestações clínicas:
*Leishmaniose cutânea
Apresenta ulcerações cutâneas, únicas ou múltiplas, sendo elas muitas vezes típicas, verrucosas ou fambroesóide, sendo que estas formas presentes em poucos casos.
*Leishmaniose cutaneomucosa:
Essa forma clínica é apresenta espúndia ou nariz de tapir (ou de anta), caracterizada por lesões primárias em forma de úlceras e lesões secundárias, tardias, destrutivas de mucosas e cartilagens faciais. As lesões secundárias, metastáticas, aparecem principalmente no nariz, faringe, boca e laringe, muitas vezes com úlceras mutilantes terríveis. Principal agente causador Leishmania (V.) braziliensis; a L. (VI.) guyanensis também pode ser diagnosticada em alguns pacientes com essa forma cutaneomucosa. Essa doença é de curso muito lento, crônico, havendo um intervalo de meses ou anos entre a lesão primária e a secundária. Essa lesão secundária pode ser uma extensão da úlcera primária por contigüidade ou por via hematogênica. A lesão primaria é caracterizada por um nódulo no local da picada do Lutzomyia com evolução para úlcera.
Os sintomas iniciais são semelhantes ao de irritação na mucosa nasal: corriza, alergia, traumatismo leve, etc. Em seguida evolui para edema, obstrução nasal, eritema e infiltrado inflamatório no septo nasal com corrimento. A lesão inicial se expande destruindo toda a região do nariz, atingindo a região aerofaríngea e laríngea. Dificultando além da respiração a alimentação.
*Leishmaniose difusa ou disseminada.
A doença tem início com a picada do flebótomo e o desenvolvimento de uma lesão única no local. Cerca de 40% dos pacientes com essa lesão inicial apresentam, posteriormente, metástases múltiplas, não-ulceradas, por todo o corpo. Essas metástases ocorrem via linfática ou hematogênica. As lesões são repletas de macrófagos, abarrotados de amastígotas, porém a reação inflamatória que aparece em outras lesões leishmanióticas aqui é ausente ou reduzida. Nos linfonodos infartados, há grande quantidade de amastígotas também. A evolução do quadro é lenta, demorando cerca de anos. As lesões formam nódulos e pápulas isoladas ou coalescentes em todo o corpo do paciente; no rosto pode apresentar um aspecto de lepra lepromatosa, horrível. L. (1.) amazonensis é um dos principais causadores deste tipo de leishmaniose.
Ciclo biológico
No mamífero, a contaminação ocorre pela picada de uma fêmea de Lutzomyia que inocula, junto da saliva (que tem funções anestésica, vasodilatadora e imunossupressora), as formas promastígotas metacíclicas em sua pele. Cerca de quatro a oito horas depois do repasto infectante, essas formas são interiorizadas pelos macrófagos teciduais; esses macrófagos envolvem a promastígota com pseudópodos, interiorizando-a para o vacúolo digestivo onde se transforma em amastígota em 24 horas após a fagocitose. Nesse novo ambiente, as amastígotas estão adaptadas para resistir à ação destruidora do lisossoma, além de serem capazes de se multiplicar intensamente ocupando todo o citoplasma da célula defensiva. Nessa fase o parasito rompe a membrana do macrófago e dissemina-se, entrando em contato com novas células do sistema monocítico fagocitário local, sendo fagocitado e repetindo-se o processo.
Existem diversos fatores que determinam à evolução da doença - período de incubação, patogenicidade etc. - nos mamíferos, inclusive humanos, sendo três os mais importantes: espécie da Leishmania, características genéticas humanas e resposta imune do hospedeiro.
Resposta imunológica na presença do parasito
A presença das amastígotas nos hospedeiros induz respostas imunitárias celular (hipersensibilidade de tipo retardado) e humoral (anticorpos). Entretanto, o grau dessas respostas e sua capacidade defensiva são muito variáveis. Os macrófagos apresentam os antígenos aos linfócitos T CD4+, que têm importante papel nos mecanismos imunológicos por intermédio de duas subpopulações: Th1 e Th2. A subpopulação Th1 (células efetoras T helper CD4+) é produtora de citocinas específicas - interferon gama (IFN-y), interleucina 2 (IL-2), fator estimulador de colônias de granulócitos e macrófagos (GM-CSF) e fator de necrose tumoral (TNF) também conhecidas como citocinas pré-inflamatórias, e ainda auxiliam na produção de IgA2. Por outro lado, a subpopulação Th-2 secreta citocinas específicas do tipo IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, e TGF-b que inibe a ativação de macrófagos e envolve-se na ativação de linfócitos B, para produção de IgG1 e IgE.
De todo modo, essa complexidade da interação parasito/célula produz uma variação no padrão da resposta imune e, juntamente com variáveis ligadas à espécie do parasito e do hospedeiro, teremos diferentes manifestações clínicas na leishmaniose tegumentar americana.
A resposta imune-humoral está normalmente presente nas diversas formas da leishmaniose tegumentar americana, e na forma difusa os níveis de anticorpos são elevados (IgG1 e IgG4); já nas formas cutânea e cutaneomucosa, esses níveis encontram-se baixos e são mais nítidas as classes IgG1 e IgG3. Após a cura clínica, os títulos decrescem até desaparecer em alguns meses.
Tipos de leishmânias
Os tipos de leishmânias envolvidos na leishmaniose tegumentar pertencem ao “complexo mexicana” e “complexo braziliensis”. As espécies envolvidas no Brasil são:
Leishmania (Viannia) braziliensis
Presente em todo território nacional. Os vetores da L. (V.) braziliensis variam conforme a região do país. As espécies silvestres mais importantes são a Lutzomyia whitmani, L. migonei e L. pessoai; já a L. intermedia se adaptou ao ambiente modificado pelo homem, tornando-se espécie transmissora importante. Essa espécie provoca lesões únicas, às vezes de grandes dimensões, ou diversas pequenas, sempre com aspecto de "cratera de lua". O desenvolvimento geralmente é crônico, com grande capacidade destrutiva dos tecidos atingidos. Há possibilidade de comprometer mucosas ou até haver cura espontânea, dependendo de variáveis geográficas e do hospedeiro humano.
Leishmania (Viannia) guyanensis
Encontrado nas Guianas e no norte de Brasil. A leishmaniose causada por esta espécie é conhecida como pian bois (lesão framboesóide do bosque), na qual se encontra uma única ulcera, comumente com aspecto de "cratera de lua" ou framboesóide, sem acometimento de mucosas. Alguns pacientes podem apresentar numerosas ulceras nos membros inferiores e superiores ou até nódulos subcutâneos ao longo de vasos linfáticos. As lesões são menores do que as causadas pela L. (V) braziliensis e tendem a se curar espontaneamente.
Leishmania (Leishmania) amazonensis
Essa espécie desenvolve-se bem em humanos, mas é pouco freqüente porque a espécie vetara é de hábitos noturnos e não é antropofílica. A lesão geralmente é única, ulcerada e muito rica em amastígotas na sua borda.
Leishmania Lainsoni
Essa espécie foi descrita recentemente, sendo muito pouco conhecida. Essa leishmânia foi isolada de oito casos humanos, em Tucuruí, no estado do Pará. Nesses pacientes, a úlcera era única e não havia comprometimento nasofaríngeo.
Leishmuniu naiffi, Leishmuniu shawi possuem poucos casos relatados.
Patogenia e manifestações clínicas.
Patogenia: A patogenia inicial de qualquer das leishmanioses humanas é sempre representada por um quadro imunoinflamatório, com comprometimento de células do sistema monocítico fagocitário, formando um nódulo na porta de entrada do parasito (picada do Lutzomyia). Esse nódulo pode regredir e curar-se dentro de poucos dias, permanecer estacionário por semanas ou evoluir mais rapidamente para úlceras e metástases. Essas variações dependem de fatores imunológicos, genéticos e da espécie da Leishmania envolvida.
Manifestações clínicas: O período de incubação é bastante variável, desde algumas semanas até meses ou anos. Muitas vezes a dificuldade em se determinar o período de incubação se deve ao fato de que o paciente, residindo em área de risco, não sabe quando houve a picada infectante. Por outro lado, em pacientes que entraram e permaneceu tempo determinado em áreas infectadas, é possível acompanhar com precisão a evolução da doença. Pode-se dizer que o período de incubação mais freqüente varia de dois a três meses. Algumas vezes a lesão está instalada há mais de mês e o paciente imagina ser uma ferida comum, tratando-a como tal, em casa. Vendo que a mesma, ao invés de regredir, progride, procura algum serviço médico para fazer o diagnóstico e o tratamento.
Diagnóstico
Pode ser realizado com exame clínico (observação da lesão, realizar a anamnese, perguntado local de origem, onde trabalha) e laboratorial. Onde realiza a pesquisa do parasito nas lesões, pesquisa do DNA do parasito, métodos imunológicos (avaliação da resposta humoral e celular), cultura, incubação em hamste.
Epidemiologia
A leishmaniose tegumentar americana é encontrada desde o Sul dos Estados Unidos até o Norte da Argentina, não ocorrendo no Chile e no Uruguai. No Brasil todos os estados apresentam casos, exceto o Rio Grande do Sul. Nos últimos anos, a doença tem ocorrido em uma média de 30 mil casos novos por ano. No mamífero reservatório natural da leishmânia, o parasito raramente produz doença; a infecção normalmente é benigna e inaparente, indicando uma antiga e eficiente adaptação das espécies envolvidas. Por outro lado, em hospedeiros novos ou acidentais - animais domésticos, humanos - a infecção produz lesões típicas e graves. As espécies de Lutzomyia ecléticas são responsáveis pela disseminação, pois podem picar diferentes mamíferos em diferentes ambientes.
Epidemiologia resumidamente:
*Distribuição geográfica: Américas;
*Fonte de infecção: roedores silvestres (paca, cotia, ratos), edentados (tatu, preguiças, tamanduás arborícolas), marsupiais (gambás, marmotas), carnívoros (cães, gatos, quatis), humanos e eqüinos.
*Forma de transmissão: promastígotas; Via de transmissão: pela picada de flebótomos Lutzomyia intermedia, L. pessoai, L. wellcomei, L. um bratilis;
*Via de penetração: inoculação de promastígotas na pele pelo flebótomo.
Tratamento:
Os antimoniais usados são: Glucantime (antimoniato de meglumine) em injeções intramusculares profundas, durante 20 dias; conforme a indicação, as injeções podem ser nos locais das úlceras ou endovenosa; Pentostan (estibogluconato de sódio) em esquemas semelhantes ao anterior. Os antimoniais são contra-indicados em cardiopatas, idosos e mulheres grávidas. As pentamidinas têm efeito curativo menor que os antimoniais e são mais tóxicas.
Os antibióticos mais empregados no caso de impedimento da aplicação dos antimoniais são a anfotericina B e a rifampicina; o primeiro é mais eficiente, mas requer supervisão médica constante; o segundo é ineficaz nos casos provocados pela L. braziliensis.
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